民营医院医保服务状况及对策建议

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摘要：随着医疗改革的不断推进，医保服务进入到民营医院经营管理的视野，对民营医院的发展有着巨大的影响。一些民营医院在面对新的工作要求时，有着多种的不适应，特别在医保服务方面，仍存在一定的工作难点。基于民营医院医保服务状况，结合民营医院的自身特点，我们提出相应的对策和建议，希望能有效改变民营医院当前的医保服务状态。

一、民营医院开展医保服务的背景

（一）民营医院开展医保服务是社会发展的趋势

随着社会的发展和变化，人们对于医疗服务工作提出了更高的要求，传统的医疗服务方式已不适用于当前我国社会发展模式，而扩大医疗保障的范围，提高医疗服务质量，有针对性地加强医疗保障力度，是我医疗体系发展的趋势。在这个大趋势下，医保服务开始纳入到民营医院的范围之中，使得人们在民营医院就医，也能享受到相应的医保服务。这不仅减轻了公立医院提供医疗服务的压力，同时使得人们更便利地享受高质量的医疗。一方面，医保服务的范围扩大了，人们就医的选择性也相应扩大了。另一方面，由于民营医院逐步深入地开展医保服务，人们在民营医院就医的医疗费用必然将相应地降低，所享受的保障又多了一层。这是国家推进非公医疗机构医保服务的一个缩影，更是夯实人们医疗保障的物质基础，无论从哪个方面来说，民营医院开展医保服务都是社会发展的趋势。

（二）民营医院开展医保服务是民营医院规模化的趋势

当前我国的医疗市场竞争十分激烈，民营医院相比公立医院来说，有其独特的优势，在人员服务，治疗环境等方面均高于公立医院，但是我国的民营医院就有以下的特点，一般来说数量非常多，但体量比较小，这些民营医院难以形成规模，专科优势比较突出，但是综合医疗能力有待提高，在一些小型的民营医院中，只有个别专科医疗水平比较强悍，而其他医疗科目则处于极大弱势的状态，医疗科目发展不平衡。同时，大部分民营医院都深耕基层，因此很难达到大型公立医院的影响力。民营医院开展医保服务除了便利广大人民群众之外，还有另一部分原因是可以就此推进民营医院的自身建设水平，将小型化、专科化的民营医院打造成为大规模、综合医疗能力突出的大型医院，通过患者引流手段，扩大民营医院的影响力。

二、民营医院医保服务状况以及其工作难点

（一）民营医院获取医保定点资格模糊，政策仍需完善

虽然国家对于民营医院开展医保服务有相应的政策规定，但是关于民营医院获取医保定点资格方面的规定，仍是比较模糊的，特别在市场准入方面，一些主观的因素偏多流程和规范，在医保政策的细节中提及的内容很少，因此很难客观地判断，民营医院是否能获取医保定点资格，同时对于未能取得资格的医院，相关机构无法对未能取得医保定点资格的原因做出较好的解释，民营医院无法根据建议进行改善。此外，作为同等级别的民营医院和公立医院来说，医院所享受的医保政策和民营医院仍略有不同，在实际操作的过程中容易出现差异，在同样级别的医院就医，但报销比例不同，相关政策仍需要完善，尽可能促进公立医院和民营医院执行医保政策的公平性。

（二）医保补偿资金回收影响医院运营，医保服务开展难度大

民营医院和公立医院不同的是其经营方式的不同，民营医院最大的特征是自负盈亏，所有的投资都是来自于其经营者，而公立医院则大部分资金是来自于政府的拨款和一定的医疗收入，这就导致民营医院在开展医保服务时所面临的资金风险相对较大，一旦医保补偿资金回收时间长、速度慢则大大影响到人民医院的正常经营。而从当前的情况来看，由于统筹水平较低，大量的民营医院收到医保补偿资金的周期都偏长，三五个月，半年甚至到一年的都有，垫付金额额度大，使得民营医院开展医保服务的难度偏大，财务风险也较大，因此部分民营医院对于医保服务并不是那么上心，对于医保政策存在一知半解、了解不深的现象。

（三）民营医院自身条件，限制了医保服务水平的提升

从医院的自身条件来说，开展医保服务相对没有公立医院那么便利，所受的限制也比较多。主要体现在两个方面，一方面，高水平的医疗人才缺乏，大部分公立医院均有完善的人才培养体系，由于是国家设立的医疗机构，因此多数医疗人才更倾向于在相对“稳定”的工作地点工作，同时发展的平台也更加完善，更能受到社会各界的认可。而民营医院，他的人才培养体系、职称评审、晋升机制等方面没有那么完善，吸引和留住人才比较困难，人才流失相比公立医院来说比较严重，这就造成了医疗人才缺乏的客观现实，制约了民营医院医保服务水平的提升。另一方面，由于民营医院的经营特性，其医疗设备均为自主购买，相比公立医院来说，医疗设备的数量和质量总体还不如公立医院，科研投入资金所占比例不够高，优质专科医疗资源难以实现突破，在提供医保服务的背景下，难有坚实的医疗资源作为服务后盾。

三、民营医院医保服务对策建议

（一）明确民营医院获取医保定点资格的相关规定，完善医保服务政策

毫无疑问，民营医院在我国的整个医疗体系之中扮演了非常重要的角色，随着我国医疗水平的不断进步，要想提高民营医院医保服务水平，进一步推进民营医院开展医保服务的各项工作，充分发挥民营医院在我国医疗保障体系中的重要作用。首先，就需要一个利于民营医院开展医保服务的大环境，具体来说就是要在政策制定上，以及各项流程上进一步为民营医院开展医保服务做出完善的规定，以公平为基础，支持民营医院的医保服务工作。政府和行业主管部门要加大对民营医院的重视力度，解决有关政策问题。如市场准入、医保定点、医院评审、职称晋升、税收政策等，要平等对待、公平竞争，对民营医院要发展与监管并重。^[1]特别是在民营医院获取医保定点资格方面，要明确其获取资格的相关规定，对于何种民营医院可以取得医保定点资格，设立客观的标准，民营医院可以直接根据准入标准开展工作，而一旦民营医院出现无法获取医保定点资格的情况，相关公共部门可以根据规定进行无法准入的解释，公平公正。而民营医院也能够根据规定和解释进一步改善自身的管理，使其满足取得医保定点资格的条件。同时，对于同等级别的民营医院和公立医院应在医保政策上更加明确，同级医院应当实行同样的医保政策，报销比例也需要根据实际情况进行规范，达到同等级别医院同等比例报销的目的，在医保服务方面更加公平。

（二）合理规划医保基金的使用范畴，提高整体的统筹能力

对于民营医院来说，医保补偿资金的回收应作为整体经营的重点进行把控，如果这方面资金回收的速度过慢，那对于民营医院的经营将存在一些不利的影响，财务风险也由此加大，对于民营医院来说，财务风险的加大很可能影响到正常的经营活动。究其根本，医保报销政策的具体问题在于统筹层次与报销水平上，要提高医保的统筹层次和筹资水平，以提高医保基金的支付能力，降低基金风险，缩短回款时间，同时，将原来以医院管理属地来决定报销水平的方式改为以医院等级来确定报销水平，实现真正的公私同等对待。^[2]具体来说，可以从以下方面着手进行改进：一方面需要合理规划医保基金的使用范围，应作为专款专项来处理，一些并未涵盖在医保基金使用范围里的事项需要其他方式来处理，把控好医保基金的各项使用，尽可能避免医保基金作为其他内容来使用。另一方面需要提高整体的统筹能力，使得医院能够筹集资金的总额增加，其所使用的基金额度增加，民营医院的医保基金的“蛋糕”大了，才能有效抵御由于医保资金回收缓慢所带来的风险，如此，民营医院才能提高医保服务水平。

（三）加大复合型医疗人才培养，加大医疗设备资金投入

前文也提到过民营医院，相比公立医院来说，从医疗人才和医疗设备两个角度都是处于弱势的，医疗人员水平和医疗设备水平直接限制了医疗水平的提升。因此，民营医院要想做好医保服务，那么就要以明确的医院发展规划为基础，以精细化管理为补充，从人才和设备两个方面入手，以此适应提高医保服务能力的要求。首先，民营医院需要有一个合理科学的发展规划，要明确自身的发展方向，在了解民营医院实际工作情况的基础之上，认清自我，做好定位。同时，民营医院也需要把握好各项管理基础，进一步推进医院管理的规范化、标准化，规避经营风险，特别是医疗质量管理等。医院需要根据自身实际情况，科学合理地注册医院等级，明确管理属地，不为追求眼前小利而违背医院发展实情，医院无论公还是私，都要加强医疗质量管理，规范病历管理，杜绝套保、骗保等不正当行为。^[3]

此外，民营医院也要从人才和设备两步走，不能仅仅抓其中一方面。人才培养主要是加大复合型医疗人才的培养，围绕复合型人才来说的，医院的医疗人才不仅要掌握扎实的医疗技术更要适应医院管理的大环境，医院需要为医疗人才提供充分的培训机会，宣传贯彻医保政策的各项细节，使得有扎实医疗知识基础的人才能够主动提供高效的医保服务，同时也要完善相应的职称评定制度和人才培养机制，使得人才培养更加有力。同时也应加大对于医疗设备资金投入，设立专项资金用于医疗设备的引入和使用，专款专用，建立强大的医疗设备使用背景。同时，民营医院也需要做好设备购买的摸底工作，在购买大型医疗设备之前，扎实开展评估审批工作，将有限资金花费在“刀刃”上，尽可能地避免大型医疗设备的闲置所带来的资金浪费，为提供良好的医保服务打好基础。

四、结语

在我国当前的医疗体系中，民营医院扮演着十分重要的角色，除公立医院之外，民营医院承担了大量的医疗服务工作。对于当前民营医院来说就是要立足于自身条件，适应大环境，改善医保服务的现状，尽可能为人们提供良好的医保服务。因此，需要营造利于民营医院开展医保服务的大环境，做到明确民营医院获取医保定点资格的相关规定，完善医保服务政策，合理规划医保基金的使用范畴，提高整体的统筹能力，同时，民营医院也需要加大复合型医疗人才培养，加大医疗设备资金投入，以优质的医疗资源开展优质的医保服务。

参考文献：

[1]孙渤星，彭美华，张瑞华，赵大仁，何思长.民营医院面临的医保政策困境与对策[J].卫生经济研究.2015（08）.

[2]阿迪莱·麦麦提敏，姚华，宋婷.民营医院纳入医保的意义与政策建议[J].医院管理论坛.2014（03）.

[3]李想.民营医院纳入医保真的是灵丹妙药吗[J].天津社会保.2017（11）.

作者： 岳阳市长炼医院 何莉  来源： 《金融经济》2018年第6期下